Wpływ ciąży i połogu na bóle głowy u kobiet

Bóle głowy częściej dotyczą kobiet niż mężczyzn. Migrena występuje około czterokrotnie częściej u kobiet,podobnie napięciowe bóle głowy. Bóle głowy mogą być pierwotne czyli samoistne,wtórne czyli objawowe i nerwobóle. Mogą być związane z zapaleniem zatok czy pogarszającym się wzrokiem co często występuje u ciężarnych.

Do pierwotnych bólów głowy możemy zaliczyć migrenę,ból typu napięciowego czy klasterowy i inne trójdzielno-autonomiczne.

 

Wtórne bóle głowy są wywołane przez inne choroby jak nadciśnienie, stan przedrzucawkowy czy rzucawka.

Poza tym ciąża ze względu na zmiany prozakrzepowe i ewentualne odwodnienie zwiększa ryzyko zakrzepicy naczyń mózgowych.Inne możliwe przyczyny wtórnych bólów głowy to niedokrwistość, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych udar mózgu, powiększenie guza przysadki czy hormonowrażliwego guza mózgu jak np.oponiak.

Nerwobóle to neuralgie np.trójdzielna, potyliczna czy półpaścowa.

 

Większość bo około 90% dolegliwości bólowych głowy u ciężarnych ma związek z migreną i napięciowym bólem głowy.

Migrena często występuje rodzinnie. Charakteryzuje się napadowymi bólami głowy trwającymi od kilku do kilkunastu godzin. Bóle nasilają się w czasie zwykłej aktywności ruchowej. Może być wyzwolony w wyniku niedoboru snu, niektórych pokarmów jak czekolada, żółty ser czy czerwone wino. Bóle głowy mają charakter jednostronny, pulsujący, stopniowo narastający, związany z nudnościami lub wymiotami,często z nadwrażliwością na światło i dźwięk.

 

Migrena może występować wraz z aurą ( w około 15% przypadków ) pod postacią zjawisk wzrokowych ( jak błyski, zygzakowate linie ), czuciowych ( jak drętwienia, mrowienia) czy zaburzeń mowy. Objawy te pojawiają się stopniowo i ustępują po około godzinie. U ciężarnych, wysoki poziom estrogenów może spowodować zmianę charakteru aury lub wystąpienie samej aury bez ataku bólowego.

Częściej występuje postać migreny bez aury(w około 85% przypadków). W czasie ciąży u większości kobiet zmniejsza się nasilenie i częstość ataków migreny. Szczególnie widoczna jest poprawa w drugim i trzecim trymestrze co jest związane z wysokim i stabilnym poziomem estrogenów. Mniejsza poprawa następuje w przypadku migreny z aurą a nawet czasem dochodzi do nasilenia; jest też niezależnym czynnikiem wzrostu ryzyka udaru niedokrwiennego  mózgu i stanu przedrzucawkowego.

 

Po porodzie w wyniku spadku poziomu estrogenów następuje ponowny wzrost częstości napadów migrenowych, nieco mniej nasilony u kobiet karmiących piersią.

W czasie ciąży może wystąpić pierwszy w życiu napad migreny. Wówczas lekarz, najlepiej neurolog powinien wykonać pełną diagnostykę w postaci wywiadu, badania neurologicznego oraz badań dodatkowych.

Leczenie farmakologiczne napadów migreny w czasie ciąży wiąże się z możliwym niekorzystnym wpływem leków na rozwijający się płód. W pierwszej kolejności trzeba sięgnąć po niefarmakologiczne metody takie jak techniki relaksacyjne, krioterapia, fizjoterapia, akupresura czy psychoterapia. Należy unikać czynników wywołujących oraz stresu. Ważny jest odpoczynek i prawidłowe nawodnienie.Należy zadbać o regularne pory snu i posiłków oraz unikać nadmiernego wysiłku. Doraźnie można zastosować paracetamol, czasem w połączeniu z lekiem przeciwwymiotnym.

Inne leki można zastosować po konsultacji z lekarzem w związku z ich możliwym wpływem na płód.

Nie powinno się stosować leków profilaktycznie jeśli migrena nie występuje często t.j. powyżej 3 ataków na miesiąc o ciężkim przebiegu.

 

Niesterydowe leki przeciwzapalne nie powinny być stosowane w pierwszym a zwłaszcza trzecim trymestrze ciąży oraz w dużych dawkach. Grozi to wadami płodu jak zwężenie lub przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego, zaburzeniami przepływu nerkowego, małowodziem a po porodzie u wcześniaków może wystąpić martwicze zapalenie jelit lub powikłania krwotoczne.

Po konsultacji z lekarzem prowadzącym ciąże mogą być zastosowane tryptany jak sumatryptan czy naratryptan ale choć nie stwierdzono znamiennego statystycznie negatywnego wpływu na rozwijający się płód, brak jest badań na dużej populacji odnośnie bezpieczeństwa ich stosowania w czasie ciąży.

Kodeina czasem wchodzi w skład tabletek zawierających paracetamol zwiększając działanie przeciwbólowe, jednak może wywierać efekt uszkadzający płód i należy jej unikać. Kofeina może być stosowana w umiarkowanych ilościach.  Nie należy stosować ergotaminy i dihydroergotaminy ze względu na możliwy wzrost czynności skurczowej macicy oraz możliwość wywołania poronienia.

 

Ból głowy typu napięciowego nie ma negatywnego wpływu na przebieg ciąży. U większości kobiet następuje poprawa w czasie ciąży. Jest to najczęstsza postać bólu głowy. Zwykle ból jest obustronny o charakterze uciskowym bez pulsowania, nasila się w czasie aktywności fizycznej. Mogą towarzyszyć mu nudności, czasem nadwrażliwość na światło i dźwięk. Można stwierdzić tkliwość mięśni głowy, szyi i karku. Częściej występują w czasie stresu lub wraz z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi.

W leczeniu zaleca się przede wszystkim postępowanie niefarmakologiczne jak psychoterapia czy techniki relaksacyjne. Można zastosować paracetamol.

 

Klasterowy ból głowy występuje rzadko i dotyczy raczej mężczyzn niż kobiety. Prawdopodobnie ciąża nie ma wpływu na częstość dolegliwości ani one nie mają wpływy na przebieg ciąży (mała ilość obserwacji). Ból głowy występuje okresowo, z różną częstotliwością przez pewien czas zwany klasterem. Po tym czasie pojawia się różnie długo trwająca przerwa. Ból dotyczy głównie oczodołu, skroni i czoła, połączony z łzawieniem i wyciekiem z jednej połowy nosa. W celu przerwania ataku w czasie ciąży można zastosować tlenoterapię przez 15-20 minut z pozytywnym skutkiem w około 70% przypadków.

Należy szczególnie zwrócić uwagę na objawy alarmowe świadczące o wtórnym charakterze bólu głowy ( z wytycznych Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

  • Nagły początek i krótki czas do osiągnięcia maksymalnego nasilenia trwający sekundy do 5 minut.  Może być spowodowany np.krwotokiem podpajęczynówkowym.
  • Wystąpienie ogniskowych objawów neurologicznych jak osłabienie kończyn,aura trwająca mniej niż 5 minut lub powyżej godziny.
  • Ból głowy budzący ze snu może być związany z migreną ale też podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym
  • zaburzenia świadomości,zaburzenia widzenia,drgawki., Mogą być związane z zakrzepicą naczyń żylnych mózgu.
  • gorączka, sztywność karku, może wystąpić w wyniku podrażnienia czy zapalenia opon mózgowych i mózgu
  • zmiana częstości i charakteru bólu
  • nowo występujący ból głowy u osoby z chorobą nowotworową w wywiadzie.

 

Konieczna jest wówczas pilna  konsultacja lekarska najlepiej w warunkach szpitalnych.

Ból głowy zwykle obustronny o charakterze pulsującym może być pierwszym objawem stanu przedrzucawkowego i zbliżających się drgawek związanych z rzucawką. Dolegliwości nasilają się wraz z nasilaniem się objawów zagrażającej rzucawki jak wzrost ciśnienia systemowego, białkomocz czy obrzęki.

Konieczne jest pilne leczenie szpitalne zgodnie z algorytmem, w tym leczenie przeciwzakrzepowe oraz szybkie zakończenie ciąży. Powikłaniem rzucawki może być udar niedokrwienny , rzadziej krwotoczny.

Inne czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego w czasie ciąży to: zespół antyfosfolipoidowy, cukrzyca ,kolagenozy, trombofilia oraz palenie papierosów.

Zakrzepica naczyń żylnych mózgu (CVT) występuje bardzo rzadko,częściej w trzecim trymestrze ciąży i połogu.

Czynnikami ryzyka są nadkrzepliwość, stany zapalne zatok i ucha środkowego oraz odwodnienie. Bólowi głowy często towarzyszą deficyty neurologiczne i zaburzenia świadomości. Konieczna jest pilna diagnostyka i leczenie szpitalne.

 

W podsumowaniu trzeba podkreślić że każdy ból głowy szczególnie po raz pierwszy pojawiający się w czasie ciąży lub o innym charakterze,  wymaga diagnostyki w celu identyfikacji przyczyny i podjęcia właściwego leczenia co pozwoli uniknąć  możliwych niebezpiecznych powikłań.

Dr Grzegorz Pośpiech